La donna in menopausa è soggetta ad un cambiamento che può influire sulla qualità della vita.
La terapia ormonale sostitutiva può aiutare ad affrontare i disagi della menopausa.
La terapia ormonale sostitutiva in menopausa ha sempre suscitato reazioni contrastanti nella classe medica e nel pubblico, fra la tifoseria di chi sostiene che senza ormoni la donna in menopausa è destinata a una triste fine fra rughe, Alzheimer e osteoporosi e quella di chi agita lo spettro di tumori al seno e malattie cardiovascolari.
Come sempre, esiste anche una posizione di mezzo, guidata dal buonsenso, che la consiglia a chi abbia disturbi difficilmente gestibili in altro modo e per un numero di anni non troppo lungo.
Il mio approccio si oppone in modo deciso alla medicalizzazione della menopausa, che non considero una malattia ma una delle tante fasi di passaggio e cambiamento che la vita ci mette davanti, potenziale fonte di crescita intellettuale, emozionale, spirituale ma anche, se ben gestita, fisica e sessuale.
Non vedo il senso di imporre terapie a donne che hanno una menopausa fisiologica serena e senza disturbi, con la presunzione di saper fare meglio della natura, ma credo che possa accompagnare quelle che manifestano dei disagi con terapie efficaci, ma dolci, con ormoni sia di sintesi che ricavati da piante, dotati di un’azione fisiologica e praticamente privi di effetti collaterali e di rischi, se somministrati con competenza.
La menopausa non è una malattia, ma una delle tante fasi di passaggio e cambiamento che la donna deve affrontare.
– Dott.ssa Roberta Raffelli
Cos’è la Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS) e quali sono i suoi vantaggi?
Sto parlando dei cosiddetti ormoni bioidentici, termine che indica che la molecola è esattamente uguale a quella degli ormoni prodotti dal nostro corpo. Per la precisione, i principi attivi sono noti da decenni, tanto che sulla loro base strutturale sono stati costruiti i derivati sintetici; di recente c’è solo una loro maggior diffusione e la consapevolezza dei vantaggi del loro uso.
Sono terapie personalizzate, che richiedono più impegno sia da parte del terapeuta che della paziente, perché non esistono dosaggi standard e vanno monitorizzate sia clinicamente sia, talora, con esami di laboratorio. Sono spesso un po’ più costose e un po’ più complesse da assumere rispetto alla classica pillola, ma i vantaggi che offrono compensano abbondantemente questi disagi.
Un punto critico legato alla TOS tradizionale è che si è sempre considerata la carenza estrogenica come responsabile di tutti i disturbi, mentre in realtà molti disturbi dipendono da quella di progesterone o testosterone, che il progestinico di sintesi spesso accentua anziché migliorare.
Questa semplificazione porta a somministrare trattamenti che possono peggiorare il quadro sintomatologico e portano all’abbandono della cura. In perimenopausa il primo ormone che diminuisce è il progesterone, mentre gli estrogeni restano a livelli normali o possono addirittura aumentare. La somministrazione di estrogeni può quindi aggravare i sintomi di un iperestrogenismo relativo. A sua volta, questo può essere incrementato da alti livelli di insulina e di ormoni dello stress.
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Inoltre, interferenti endocrini quali plastiche, pesticidi, additivi dei cosmetici e ormoni somministrati agli animali hanno una marcata azione xenoestrogenica e contribuiscono ad accentuare la dominanza estrogenica. In ogni caso, nella maggior parte dei casi i sintomi delle varie modificazioni ormonali si sovrappongono e non è facile discernere le cause reali.
Perché il test del profilo ormonale è così importante per le donne in menopausa?
È quindi fondamentale, oltre a un’anamnesi accurata dei sintomi, la sua integrazione con gli opportuni esami ormonali per poter decidere la terapia più appropriata.
Non si tratta di una questione banale, però, perché purtroppo i metodi di dosaggio attualmente disponibili hanno delle forti limitazioni:
- I livelli di ormoni sono estremamente fluttuanti da un giorno all’altro, soprattutto nel periodo della perimenopausa, quando le ovaie possono avere momenti di stasi alternati a momenti di attività funzionale del tutto normale;
- La maggior parte degli esami ormonali evidenzia i tassi di ormone totale, mentre la quota libera, cioè quella attiva, è estremamente minore e variabile per diverse ragioni, in particolare per i livelli di SHBG (Sex Hormone Binding Globulin – la proteina che lega gli ormoni sessuali rendendoli inattivi), che sono influenzati da innumerevoli condizioni fisiologiche, patologiche e farmacologiche;
- I livelli di ormone misurati sono quelli di un determinato momento, in genere il mattino, mentre la secrezione è oscillatoria anche nell’arco di un paio d’ore;
- Alcuni ormoni somministrati per via transdermica, il progesterone in particolare, hanno una farmacocinetica diversa e non alzano i livelli ematici.
Perché scegliere e preferire i test salivari?
I test salivari sono più attendibili per il fatto che misurano la quantità di ormone realmente presente in un tessuto e hanno il vantaggio di permettere di fare più misurazioni nella giornata in modo non invasivo.
Il progesterone transdermico per esempio può essere testato solo a livello salivare se si vuole conoscere il suo valore reale. Anche una valutazione del cortisolo ha senso solo se effettuata con un bioritmo, ossia almeno 4 test nell’arco della giornata, cosa che è piuttosto sgradevole e spesso non praticabile con un prelievo ematico.
È comunque fondamentale ricordare che la valutazione definitiva della terapia necessaria è sempre quella clinica, basata sull’attento studio dei sintomi della paziente, mentre i dosaggi servono soprattutto a conferma del sospetto diagnostico. Una volta stabilito, con anamnesi accurata ed esami di laboratorio quale sia l’aspetto ormonale da riequilibrare, possiamo orientarci verso il trattamento più idoneo.
Il progesterone, grande risolutore della maggior parte dei sintomi della menopausa
Come spiego in dettaglio nel mio libro “Menopausa- Il tempo ritrovato” (acquistalo qui) nelle mie prescrizioni non manca mai il progesterone, in genere transdermico e a volte transvaginale, che è il grande risolutore della maggior parte dei sintomi peri e postmenopausali.
Inoltre il progesterone esercita un ruolo protettivo verso:
- mammella
- endometrio
- apparato circolatorio
- ossa
- sistema nervoso
Associo gli estrogeni solo se persistono dei disturbi, sempre per via transdermica, per evitare l’induzione della sintesi epatica di proteine trombogene e la conversione a estrone, associato a peggioramento del quadro lipidico e le cui forme 4 e 16 sono potenzialmente pericolose per la mammella e sempre al dosaggio minimo efficace.
Il testosterone, prezioso alleato della salute maschile e femminile
Un altro ormone prezioso è il testosterone: ormone maschile per definizione, la cui produzione nella donna è circa un decimo di quella dell’uomo. Tuttavia è l’ormone sessuale più abbondante dal punto di vista quantitativo nel corpo femminile, con valori di gran lunga superiori a quelli degli estrogeni!
Spesso quando si parla di TOS ci si dimentica di quanto anche gli androgeni siano importanti per il nostro benessere, oltre che ovviamente per quello dei maschietti. I suoi livelli tendono infatti a decrescere con l’età e in epoca perimenopausale di solito sono la metà o un terzo di quelli dei vent’anni.
Sebbene non tutte le donne vadano incontro a carenza di testosterone in epoca perimenopausale (anzi per alcune i livelli aumentano), quando si arriva alla menopausa in stato di esaurimento adrenergico da stress cronico il testosterone spesso precipita, provocando la comparsa di sintomi caratteristici in primis crollo della libido e in generale dell’energia vitale.
Ci sono pochi dubbi che il deficit di testosterone sia la causa principale di quello che è chiamato tecnicamente “desiderio sessuale ipoattivo”, cioè il calo della libido. Tuttavia, i sintomi possono essere comuni anche al deficit di progesterone o alla ipofunzione della tiroide; questi ormoni inoltre interagiscono fra loro in modo complesso: ad esempio la dominanza estrogenica aumenta i livelli di SHBG e quindi riduce la frazione attiva di testosterone, mentre il progesterone esercita un’azione opposta; analogamente, gli estrogeni non bilanciati inibiscono l’attività della tiroide, il che può manifestarsi con sintomi molto simili al deficit di testosterone.
Tutto questo per spiegare almeno in parte le situazioni nelle quali la sua supplementazione non risulta efficace; il deficit di testosterone andrebbe infatti documentato con il dosaggio della frazione libera dell’ormone, sia essa ematica o salivare. Un utile indicatore, quasi sempre associato a carenza di androgeni, è il diradamento del pelo pubico, che a volte raggiunge i livelli di una vera e propria alopecia.
Se il testosterone nella donna risulta realmente carente, la sua assunzione e/o applicazione topica a livello genitale:
- determina un notevole miglioramento del desiderio e della sessualità in generale
- favorisce il trofismo della mucosa
- favorisce la lubrificazione e la scomparsa del dolore nei rapporti legato all’atrofia vulvovaginale
- è fortemente neuroprotettivo
- migliora il profilo lipidico
- migliora la densità minerale ossea
- migliora il rapporto massa magra/massa grassa
- migliora la forza muscolare
Il DHEA, l’ormone della giovinezza
Non dimentichiamo infine il DHEA, la cui produzione raggiunge l’apice fra i 20 e i 25 anni, per poi calare circa di un 2% annuo, scendendo a livelli particolarmente bassi in relazione a stress cronici e prolungati.
Si calcola che in menopausa la donna produca in media il 60% in meno di DHEA rispetto all’età giovanile. Poiché il DHEA, a differenza di molti altri ormoni, non è controllato da un meccanismo di stimolo a feedback, la sua carenza non viene autoregolata dal sistema.
Secondo il ricercatore canadese Fernand Labrie, che ha coniato il termine intracrinologia, per indicare la branca dell’endocrinologia che studia il metabolismo degli ormoni all’interno dei tessuti e delle cellule e che è considerato uno dei massimi esperti mondiali in materia, il DHEA è in realtà un pro-ormone, in quanto non possiede recettori propri ma agisce per conversione locale a estrogeni e testosterone, dei quali costituisce il precursore.
Gli ormoni prodotti a livello intracellulare inoltre non sono immessi in circolo come tali, ma preventivamente inattivati, per cui non producono effetti sugli organi che non sono in grado di metabolizzarli in modo autonomo. Indicato da molti come l’ormone della giovinezza, per via di studi su animali che sembrano associarne la carenza a invecchiamento e accorciamento della durata della vita, per ora non sembra aver confermato le aspettative miracolistiche nei suoi confronti, ma certamente ha svariate azioni favorevoli, in particolare sui livelli di energia, il desiderio sessuale e il senso di benessere fisico e psichico, con quasi nulli effetti collaterali e rischi.
Risulta sempre fondamentale ricordare che la valutazione definitiva da parte del medico specialista è sempre quella clinica, basata sull’attento studio dei sintomi e confermata dai dosaggi ormonali rilevati. Una volta stabilito l’aspetto ormonale da riequilibrare è possibile stabile il trattamento più idoneo.
Dott.ssa Roberta Raffelli
Medico ginecologo
Omeopata, fitoterapeuta
Medicina Tradizionale Cinese, Medicina Funzionale e Neuralterapia
Riferimenti: Menopausa, Ormoni sessuali, Esami salivari, TOS
Redattore: Dott.ssa Roberta Raffelli
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